Tilmelding til databasen


Udfyld venligst nedenstående felter med din information. Det er vigtigt, at du læser vores betingelser, inden du tager endelig stilling til, om du vil oprette din profil. Du kan til hver en tid, efter du har oprettet din profil, selv gå ind og slette den igen ved hjælp af din email og dit kodeord. Yderligere anbefales det at du læser den information, som den centrale videnskabsetiske komité har skrevet til forsøgspersoner. Nederst på siden kan du angive, om der er forsøg du ikke vil deltage i. Hvis du har spørgsmål eller kommentarer så send venligst en mail til database@forsoegsperson.dk.

Vi skal til slut bede dig om at udfylde felterne så korrekt og så ærligt som overhoved muligt. Hvis du lader et felt stå tomt betyder det 0 eller ingen. Det er afgørende for databasens brugbarhed, at alle data er fuldstændig sande.

På forhånd mange tak.

       
Navn*: Email*:
Adresse*: Tlf nummer*:
Postnummer*:
By*:    
       
Personligt kodeord (min. 6 tegn, både bogstaver og tal)*:   Felter markerede med * skal udfyldes.
Gentag kodeord*:    
       
Fødselsdato (dd-mm-åååå)*:    
Højde (cm)*:    
Vægt (kg)*:    
Køn: kvinde mand    
Antal børn inklusiv igangværende graviditet:    
Hvor mange cigaretter/cigarer/piber tobak ryger du dagligt?
Alkoholforbrug (antal genstande ugentlig): Andre rusmidler:
Hvilken medicin får du regelmæssigt? Alle typer inklusiv p-piller
       
Antal hele timer om ugen du dyrker motion (inklusiv transport via cykel) :    
       
       

Eventuelle lidelser og sygdomme

Nuværende sygdomme skrives nedenfor: Tidligere sygdomme skrives nedenfor:
Allergier:
Lidelser i øre, næse eller hals:
Lidelser i øjne:
Hud og kønssygdomme:
Hjerte-kar- eller lungesygdomme: (Inklusiv højt/lavt blodtryk)
Sygdomme i mave-tarmkanalen:
Lidelser i hjerne eller nerver:
Lidelser i knogler eller muskler:
Lidelser i nyre eller urinveje:
Hormonelle forstyrrelser: (inklusiv sukkersyge og forstyrrelser i stofskiftet)
Psykiske sygdomme:
Kræft:
Andre sygdomme?  
     


Jeg vil ikke deltage i forsøg med:
Lægemidler?      Nåle?      Biopsier?      Andre? 


 Jeg har læst og forstået betingelserne.